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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書怎么填寫
2016-12-29作者:未知來源:勞動(dòng)法律網(wǎng)

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書怎么填寫?填寫工傷認(rèn)定申請(qǐng)表要注意用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚無涂改。申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章,此外特殊的具體情況還應(yīng)當(dāng)提交相關(guān)證明材料。接下來由小編在本文詳細(xì)介紹。

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫注意事項(xiàng)

  1、鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚無涂改。

  2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章。

  3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

  4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

  5、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

  6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

  7、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述,應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

  8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí),否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

  9、用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。

  10、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。

  屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

  (1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

  (2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

  (3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

  (4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

  (5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

  (6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。對(duì)因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

  附:工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本

  ​工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本

  申請(qǐng)人(單位):XXXXX公司(單位蓋章)或XX(個(gè)人)

  受傷害職工:XXX

  申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:勞動(dòng)關(guān)系

  受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述:

  20XX年12月15日上午10:20分左右,XXXXX公司機(jī)制車間員工XXX,在車間工作臺(tái)修理XX機(jī)時(shí),由于地面有油,不慎滑倒在工作臺(tái),肘部受傷,當(dāng)時(shí)送往XX醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:左肘部受傷

  申請(qǐng)人地址:XX路XXX街道XX號(hào)XX樓

  郵政編碼:55XXX

  聯(lián)系電話:13XXXXXXXX

  填表日期:20XX年X月XX日

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