[要點(diǎn)提示]

　　本案是一起因“突發(fā)疾病”引發(fā)的工傷爭(zhēng)議案件。《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)就“突發(fā)疾病”可以認(rèn)定工傷的情形進(jìn)行了規(guī)定，但實(shí)踐中，該條款引發(fā)了很多爭(zhēng)議，亦難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。作者從一起案例著手首先談了對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)的理解和適用問(wèn)題，提出了“視同”條款應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行及死亡時(shí)間的認(rèn)定應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明為準(zhǔn)等觀點(diǎn)。針對(duì)本案家屬放棄治療的情形能否認(rèn)定屬“搶救無(wú)效”問(wèn)題，提出了對(duì)放棄治療行為應(yīng)嚴(yán)格審查的觀點(diǎn)，認(rèn)為只有經(jīng)醫(yī)院診斷確定病人確實(shí)沒(méi)有繼續(xù)存活的可能性的前提下的放棄治療才可以認(rèn)定是“經(jīng)搶救無(wú)效”。

　　[案例索引]

　　一審：東營(yíng)區(qū)人民法院(2007)東行初字第16號(hào)(2007年7月30日)

　　二審：東營(yíng)市中級(jí)人民法院(2007)東行終字第24號(hào)(2007年11月1日)

　　[案情]

　　原告：山東某建筑集團(tuán)有限公司。

　　被告：東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

　　第三人王某，女，1965年出生。

　　被告東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)第三人王某的申請(qǐng)，于2006年12月31日作出工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定：孫某(系第三人丈夫)與原告山東某建筑集團(tuán)有限公司之間勞動(dòng)關(guān)系明確。2006年8月23日7時(shí)許，孫某在工作過(guò)程中突發(fā)疾病。2006年8月23日8時(shí)30分，東營(yíng)市第二人民醫(yī)院診斷為腦出血破入腦室、腦疝、動(dòng)靜脈畸形，當(dāng)日給予手術(shù)治療，其家屬于2006年8月25日放棄治療，凌晨1時(shí)孫某死亡。被告認(rèn)為孫某是在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次診斷時(shí)間為2006年8月23日8時(shí)30分(此時(shí)間應(yīng)為突發(fā)疾病的起算時(shí)間)，死亡時(shí)間為2006年8月25日凌晨1時(shí)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，認(rèn)定孫某的死亡情形視同工傷。(附：《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定：職工在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，應(yīng)視同工傷)

　　原告訴稱(chēng)，孫某于2006年8月23日上午7時(shí)10分在公司工地突發(fā)疾病，被及時(shí)送往醫(yī)院后診斷為腦溢血并立即手術(shù)，手術(shù)記錄中明確記載術(shù)后患者病情穩(wěn)定并安返病房，醫(yī)院按醫(yī)療方案繼續(xù)進(jìn)行治療，并反復(fù)向家屬交代病情，但家屬卻向醫(yī)院遞交了拒絕治療申請(qǐng)書(shū)，拔除患者治療設(shè)施，強(qiáng)行出院，致使患者于25日上午10時(shí)死亡。“拒絕治療”致患者死亡，與《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的“搶救無(wú)效死亡”有本質(zhì)的區(qū)別，且已超出了法定的48小時(shí)的期限，不符合工傷認(rèn)定條件。

　　被告辯稱(chēng)，死者孫某與某集團(tuán)公司存在勞動(dòng)關(guān)系。孫某在工作過(guò)程中突發(fā)疾病，于2006年8月23日8時(shí)30分到東營(yíng)市第二人民醫(yī)院進(jìn)行治療，并于2006年8月25日凌晨1時(shí)死亡，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)和勞社部函\[2004\]256號(hào)的規(guī)定，孫某在工作過(guò)程中突發(fā)疾病48小時(shí)內(nèi)死亡的事實(shí)清楚。原告稱(chēng)“拒絕治療”導(dǎo)致患者死亡，被告認(rèn)為，既然醫(yī)院存在拒絕治療申請(qǐng)，放棄治療在法律上應(yīng)該是允許的，也符合《工傷保險(xiǎn)條例》的立法本意。請(qǐng)求二審法院依法維持其工傷認(rèn)定決定。

　　第三人述稱(chēng)，死者孫某于2006年春季到原告處打工，2006年8月23日7時(shí)10分，在工作過(guò)程中突然暈倒被送往醫(yī)院，診斷為腦出血破入腦室和腦疝，于2006年8月24日凌晨1時(shí)腦死亡，僅憑呼吸機(jī)維持，2006年8月25日凌晨1時(shí)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。孫某的死亡符合國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定。請(qǐng)求法院依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

　　[審判]

　　東營(yíng)區(qū)人民法院認(rèn)為，綜合本案的有效證據(jù)，能夠認(rèn)定孫某是在工作過(guò)程中突發(fā)疾病，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，在48小時(shí)內(nèi)死亡的事實(shí)。孫某的家屬向東營(yíng)市第二人民醫(yī)院遞交的拒絕治療或者檢查申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)審查，該申請(qǐng)書(shū)是醫(yī)院事先擬定好的格式，不能體現(xiàn)患者的真實(shí)病情，在患者只能靠呼吸機(jī)維持呼吸、升壓藥維持血壓的情況下，其親屬感到生命無(wú)望時(shí)主動(dòng)放棄治療，對(duì)此，法律上并未禁止，并且醫(yī)院出具的診斷證明內(nèi)容也明確認(rèn)定患者是經(jīng)搶救無(wú)效死亡。因此，用人單位認(rèn)為孫某的死亡是基于第三人主動(dòng)放棄治療的原因?qū)е碌闹鲝垼瑳](méi)有事實(shí)根據(jù)。東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定作出的認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法規(guī)正確，程序合法。依照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第五十四條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，判決：維持東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定。

　　一審宣判后，用人單位不服，以一審法院認(rèn)定事實(shí)的證據(jù)不足為由向東營(yíng)市中級(jí)人民法院提出上訴，請(qǐng)求撤銷(xiāo)原審判決，撤銷(xiāo)該工傷認(rèn)定決定書(shū)。被上訴人東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局和原審第三人王某同意一審判決。

　　東營(yíng)市中級(jí)人民法院認(rèn)為，東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交的證據(jù)，能夠認(rèn)定孫某的死亡情形符合國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定。在孫某缺乏自主呼吸、靠升壓藥維持血壓、救治無(wú)望的情況下，其親屬放棄治療，確屬無(wú)奈之舉，并不違反法律禁止性規(guī)定。綜上，東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法規(guī)正確，應(yīng)予維持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律法規(guī)正確，程序合法;上訴人的上訴理由不能成立，上訴主張不予支持。依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第六十一條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，判決：駁回上訴，維持原判。

　　[評(píng)析]

　　本案主要的爭(zhēng)議問(wèn)題是孫某在家屬放棄治療后死亡，是否符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定的“經(jīng)搶救無(wú)效死亡”的情形。在對(duì)這個(gè)問(wèn)題的評(píng)析前，筆者試圖首先就如何理解《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定談一下自己的認(rèn)識(shí)。

　　一、 對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)的理解

　　(一) 第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定體現(xiàn)了立法者對(duì)勞動(dòng)者的保護(hù)

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定：職工在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，應(yīng)視同工傷。在《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施的近5年的時(shí)間里，該條款的規(guī)定應(yīng)該是在實(shí)踐中暴露問(wèn)題較多，引起質(zhì)疑也較多的一個(gè)條款。大家的質(zhì)疑聲集中體現(xiàn)在對(duì)“48小時(shí)”的規(guī)定的不理解上，認(rèn)為這個(gè)“48小時(shí)”的規(guī)定不合理，如果48小時(shí)沒(méi)有死，第49小時(shí)死亡了，能否認(rèn)定工傷，有的甚至說(shuō)是如果第48小時(shí)01分死亡，難道就不認(rèn)了。從而認(rèn)為該條款的規(guī)定不具科學(xué)性，甚至不人性。但筆者認(rèn)為，該條款的設(shè)定實(shí)際體現(xiàn)了立法者對(duì)勞動(dòng)者群體的保護(hù)精神。對(duì)勞動(dòng)者而言，“病”和“傷”的保護(hù)一般是屬于不同的法律規(guī)范和政策調(diào)整范疇的，《工傷保險(xiǎn)條例》保護(hù)的是因工作中遭受事故而發(fā)生傷害的情形，而疾病應(yīng)不屬于《工傷保險(xiǎn)條例》保護(hù)的范圍。立法者在《工傷保險(xiǎn)條例》的第十五條第(一)項(xiàng)中將“突發(fā)疾病”納入工傷保護(hù)的范疇，雖然限定了一些條件，但這樣的立法即使與西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的立法相比，也是有所突破和超前的。“48小時(shí)”是立法者是為了避免將突發(fā)疾病無(wú)限制地?cái)U(kuò)大到工傷保險(xiǎn)的范圍而作出的限制性規(guī)定，“48小時(shí)”可能不具備太多的科學(xué)依據(jù)，但對(duì)于異常復(fù)雜的疾病來(lái)講，總得設(shè)定個(gè)時(shí)間予以限制。法律往往無(wú)法做到絕對(duì)公平，只能是相對(duì)公平。

　　(二) “視同”條款應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的是可以“認(rèn)定工傷”的情形，而第十五條規(guī)定的是可以“視同工傷”的情形。對(duì)勞動(dòng)者而言，不管是“認(rèn)定工傷”，還是“視同工傷”，對(duì)其最終享受的工傷待遇是沒(méi)有任何的影響的。立法者之所以使用了不同的用詞，應(yīng)該講，更多的是來(lái)約束執(zhí)法者和司法者的。所謂視同工傷，也就是說(shuō)，這類(lèi)情形本不應(yīng)屬于工傷的保護(hù)范疇，但考慮到其與工作存在著一定的聯(lián)系，從而作為工傷對(duì)待。那么也就意味著立法者在對(duì)這種情形作出立法時(shí)，其立法的天平已經(jīng)有所傾斜，那么作為執(zhí)法者在適用這些條款的時(shí)候，就應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)法條的規(guī)定，不宜再作解釋。比如對(duì)于“48小時(shí)”的把握，立法者在這個(gè)“視同”條款中就這一問(wèn)題規(guī)定的具體明確，這屬于一個(gè)強(qiáng)制性的法律規(guī)定。在法律有強(qiáng)制性規(guī)定的地方都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行，這同時(shí)也是法律克制主義的要求。

　　(三) 死亡時(shí)間的認(rèn)定應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明為準(zhǔn)

　　關(guān)于“突發(fā)疾病”及“48小時(shí)”的起算時(shí)間問(wèn)題，勞動(dòng)保障部2004年第256號(hào)《關(guān)于實(shí)施(工傷保險(xiǎn)條例)若干問(wèn)題的意見(jiàn)》作了明確規(guī)定，即“突發(fā)疾病”是指各類(lèi)疾病;“48小時(shí)”的起算時(shí)間，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷時(shí)間作為突發(fā)疾病起算時(shí)間。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，在起算時(shí)間已經(jīng)明確的情況下，死亡時(shí)間的爭(zhēng)議就容易發(fā)生。有的當(dāng)事人為了推翻醫(yī)療機(jī)構(gòu)的死亡時(shí)間證明，又會(huì)委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)死亡時(shí)間進(jìn)行重新鑒定。如果鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)死亡時(shí)間的認(rèn)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不一致，應(yīng)以誰(shuí)的為準(zhǔn)呢?筆者意見(jiàn)應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明為準(zhǔn)。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，親臨了對(duì)患者的救治過(guò)程，其對(duì)患者死亡的宣布，一般是在死者親屬等均在場(chǎng)的情況下，通過(guò)醫(yī)療器械的顯示，作出宣告，相對(duì)更為客觀。而鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，首先時(shí)間要滯后，鑒定手段是通過(guò)做病理分析，且可能存在一些人為干預(yù)的因素。所以鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論相對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。故我們沒(méi)有理由否定醫(yī)院對(duì)死亡時(shí)間作出的判斷。當(dāng)然，除非當(dāng)事人能夠提供證據(jù)證明醫(yī)院確實(shí)存在更改病歷或違規(guī)操作的情形，否則應(yīng)采信醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明。同樣，作為法院，在當(dāng)事人沒(méi)有證據(jù)證明醫(yī)院確實(shí)存在更改病歷或違規(guī)操作的情形的情況下，亦不應(yīng)輕易啟動(dòng)死亡時(shí)間鑒定程序。

　　二、 對(duì)家屬放棄治療的行為應(yīng)嚴(yán)格審查

　　本案中，根據(jù)法院查明的事實(shí)，死者孫某是在工作過(guò)程中突發(fā)疾病，醫(yī)院的初診時(shí)間是8月23日8時(shí)30分，醫(yī)院病歷記載的死亡時(shí)間是8月25日凌晨1時(shí)。該事實(shí)符合在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病并在48小時(shí)之內(nèi)死亡的情形。但是本案存在一個(gè)情節(jié)，即8月24日18時(shí)家屬向醫(yī)院提出拒絕治療申請(qǐng)，在醫(yī)院停止了治療措施后，病人于次日凌晨1時(shí)死亡。那么，勞動(dòng)部門(mén)和法院應(yīng)如何審查家屬作出的放棄治療行為?本案的死亡情形能否認(rèn)定為“經(jīng)搶救無(wú)效死亡”呢?

　　對(duì)放棄治療行為進(jìn)行審查，應(yīng)首先就在什么情形下家屬可以放棄治療界定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格界定。不管是行政機(jī)關(guān)還是法院均執(zhí)行著法律同時(shí)也代表著法律，我們?cè)趫?zhí)法或司法過(guò)程中，對(duì)某件事物、某種行為作出的判斷，一定會(huì)對(duì)社會(huì)、對(duì)大眾的價(jià)值取向起到一個(gè)或大或小的導(dǎo)向作用。這就要求我們，在法律沒(méi)有明文規(guī)定的情形下，我們的判斷應(yīng)當(dāng)首先符合社會(huì)整體的道德觀念。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，“積極救治”的行為是更符合傳統(tǒng)觀念和道德規(guī)范的，基于此，對(duì)“放棄治療”的認(rèn)定就應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎。那么家屬在什么情形下可以放棄對(duì)親人的救治，筆者認(rèn)為同樣應(yīng)是在經(jīng)搶救無(wú)效的前提下，即醫(yī)院經(jīng)過(guò)診斷確定了病人確實(shí)沒(méi)有繼續(xù)存活的可能性，只有在此種情形下，家屬才可以作出放棄救治的決定，也只有在此種情形下，家屬的放棄治療可以認(rèn)定屬“經(jīng)搶救無(wú)效”。

　　基于這樣一種標(biāo)準(zhǔn)，行政機(jī)關(guān)在對(duì)這一事實(shí)進(jìn)行審查時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法取得以下的證據(jù)：

　　1. 醫(yī)院病歷。醫(yī)院病歷無(wú)疑是認(rèn)定事實(shí)的最關(guān)鍵的證據(jù)。病人是否到了無(wú)法救治的程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作的病歷中會(huì)有比較詳實(shí)的記載。

　　2. 對(duì)治療醫(yī)生的調(diào)查筆錄。調(diào)查的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是病人當(dāng)時(shí)的病情及家屬放棄治療的過(guò)程。

　　3. 就病人與家屬之間關(guān)系作的一些調(diào)查，主要用來(lái)排除家屬放棄治療可能與雙方關(guān)系惡劣有關(guān)。

　　實(shí)踐中，勞動(dòng)部門(mén)一般都能調(diào)取到醫(yī)院的病歷及有關(guān)診斷證明，但極少會(huì)對(duì)治療醫(yī)生及病人與家屬關(guān)系狀況作調(diào)查，認(rèn)為做這些調(diào)查不利于提高工作效率，亦沒(méi)有必要。筆者認(rèn)為，這兩份證據(jù)對(duì)于裁判者全面了解案情，增加內(nèi)心確信都是不可或缺的，同時(shí)，我們對(duì)家屬放棄治療的情形進(jìn)行嚴(yán)格審查，這也是在向社會(huì)傳遞一種訊息，即在法律層面上，我們對(duì)這種行為是不提倡的。

　　在本案中，勞動(dòng)部門(mén)調(diào)取的證據(jù)只有醫(yī)院的病歷和死亡證明。從病歷的記載看，孫某發(fā)病當(dāng)日即行手術(shù)治療，術(shù)后次日凌晨2時(shí)40分病人停止呼吸，血壓降低，靠呼吸機(jī)控制呼吸，升壓藥維持血壓。醫(yī)院出具的死亡證明中，明確載明了孫某是因“搶救無(wú)效”死亡。勞動(dòng)部門(mén)結(jié)合以上證據(jù)認(rèn)定孫某當(dāng)時(shí)已無(wú)繼續(xù)存活的可能性，家屬的放棄治療的行為也是在此情形下作出的。本案在勞動(dòng)部門(mén)作出了認(rèn)定工傷的決定，一審法院判決維持該具體行政行為的情況下，在二審審理期間，審判法官?gòu)膰?yán)格審查，同時(shí)有利于及時(shí)化解行政爭(zhēng)議的角度，決定到相關(guān)的醫(yī)院及當(dāng)事人居住的居委會(huì)作一些調(diào)查。根據(jù)調(diào)查的情況，能夠證實(shí)在醫(yī)院告知孫某家屬孫某已沒(méi)有繼續(xù)存活的可能的情況下，其家屬才放棄搶救，家屬與孫某間關(guān)系正常。由此能夠認(rèn)定，家屬的放棄治療確屬無(wú)奈之舉。二審遂作出維持判決。

　　三、 審理本案的一些體會(huì)

　　法律是穩(wěn)定的，社會(huì)是發(fā)展的。法律不可能做到無(wú)所不包，立法者也不可能預(yù)見(jiàn)到一切可能事情，使得任何法律都存在缺漏和盲區(qū)，不可避免地在反映社會(huì)關(guān)系上具有一定的局限性。正因?yàn)槿绱耍�法律雖然應(yīng)體現(xiàn)正義，但法律不可能達(dá)到絕對(duì)正義。這就要求法官不僅要當(dāng)社會(huì)的法律仲裁者，還應(yīng)當(dāng)將自己根植于社會(huì)生活中，深切體察社會(huì)的真實(shí)需求，以免自己作出的裁判脫離社會(huì)實(shí)際。這也是為什么我們要追求辦案的法律效果與社會(huì)效果統(tǒng)一的原因。

　　法律是社會(huì)關(guān)系的調(diào)節(jié)器，嚴(yán)格執(zhí)法本身并不是目的，其目的在于對(duì)社會(huì)關(guān)系實(shí)施有效的調(diào)整。如果我們的裁判脫離社會(huì)實(shí)際，司法既無(wú)法從社會(huì)實(shí)踐中汲取有益的養(yǎng)分，也無(wú)法推動(dòng)社會(huì)的發(fā)展。因此，在本案審理過(guò)程中，法官不僅要熟悉《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)法條的字面含義，還要對(duì)隱藏在法條背后的立法原意、立法精神有準(zhǔn)確的把握，以探究其中的意蘊(yùn)，并秉承公平、正義的司法理念，恰當(dāng)?shù)厥褂梅�律解釋方法，自覺(jué)實(shí)現(xiàn)法律體系的內(nèi)在一致性，在此基礎(chǔ)上作出裁判結(jié)論。