廣東：政府購買保險服務——湛江統籌城鄉醫保再升級
2010-04-28作者：未知來源：新華網
湛江在廣東省屬于經濟欠發達地區，但這里城鄉居民醫療保障體系卻較為完備、發達。三年來，這個市對行政、醫療、金融等資源進行優化配置，為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化管理和服務。
據悉，這種政企良性互動的醫保機制的“湛江模式”已日趨成熟，目前覆蓋率已超過85%，2010年參保居民住院的報銷比例又將提高5%。
政府購買商業保險服務
記者采訪中了解到，湛江城鄉基本醫療和補充醫療管理服務工作由人力資源與社會保障局牽頭負責。他們購買的保險服務來自國有健康保險專業機構中國人民健康保險股份有限公司湛江中心支公司。
目前，湛江市居民可自愿選擇每年繳20元或50元，分別可累計取得5萬元和8萬元的醫療報銷，其中住院統籌基金均為1.5萬元，大額醫療補助分別為3.5萬元和6.5萬元。
在參保人員繳納的20元和50元中，由湛江市社保局按15%從中分別提取3元和7.5元購買人保健康提供的補充醫療保險，享受人保健康提供的大額醫療補助保險。即參保人住院花銷在1.5萬元以內的由社保局的住院統籌基金來支付，限額以下超出1.5萬元的部分由人保健康來理賠。
參保居民和當地的183家定點醫院感受不到統籌支付與保險理賠之間的界限，因為復雜的制度設計和操作流程都是在后臺完成的。湛江社保局局長梁濤和人保健康支公司經理葉立堅認為，兩個機構已經實現了“無縫對接”。
打破分割統籌城鄉醫保
“一體化”是湛江模式成功的關鍵詞。在此之前，湛江市新農合和城鎮居民醫保兩套體系獨立運行，由于兩種醫保制度繳費標準懸殊、統籌層次不同，帶來了參保積極性不高、就醫報銷手續煩瑣、醫療資源配置不均、基金調劑能力弱、管理成本高等諸多問題。
湛江市政府統計顯示，啟動城鄉居民醫保一體化改革至2009年，全市共644萬人納入了基本和大額補充醫療保障服務，占全市人口總比重超過85%。
“一體化”還體現在這種模式運行中的各個方面。目前社保部門與人保健康已經實現合署辦公，當地的社保大廳里設有基金征繳、憑證審核、費用報銷等服務窗口。
此外還有“一體化咨詢服務平臺”，通過醫保咨詢熱線，向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等咨詢服務;“一體化支付結算平臺”，實現病人診療費用結算信息在保險公司、社保部門和定點醫院之間實時共享，依托這一平臺，報銷手續和審批流程都得以簡化。參保居民住院時，除應有自己承擔的費用外，其余費用由社保部門、人保健康與醫院結算;“一體化資金預付和結算平臺”，依照精算評估結果，醫院每月可預先拿到80%實際應付款作為日常運營經費，剩余部分根據賠付案件最終審核結果多退少補。
保險杠桿放大保障效應
“居民沒多花一分錢，政府沒多出一分錢，但城鄉居民醫療保障水平得以大幅提高。”梁濤認為，這是“湛江模式”最大的成功之處，而其中的關鍵是引入了商業保險。
人保健康配合新醫改要求，通過差異化的報銷比例引導參保人員根據診療需要就近就醫、合理就醫，一、二、三級醫院起付標準分別為100元、300元、500元，補充醫療保險超過起付標準的報銷比例分別為75%、65%、45%。這既緩解了三級醫院就醫壓力大的問題，也解決了基層醫療機構病源不足的問題。
數據顯示，“湛江模式”推開三年來，當地城鄉居民住院率從2007年的1.5%提升到2009年的6.4%，提高了3倍。其中，2009年為11772人次提供了大額補助醫療保險報銷服務，總報銷金額2900多萬元。參保群眾看病更方便同時，人均住院費用大幅下降，由2007年的8851元降至2009年的3543元，人次治療成本下降了約60%。
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