湛江在廣東省屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，但這里城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系卻較為完備、發(fā)達。三年來，這個市對行政、醫(yī)療、金融等資源進行優(yōu)化配置，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險提供一體化管理和服務。

　　據(jù)悉，這種政企良性互動的醫(yī)保機制的“湛江模式”已日趨成熟，目前覆蓋率已超過85%，2010年參保居民住院的報銷比例又將提高5%。

　　政府購買商業(yè)保險服務

　　記者采訪中了解到，湛江城鄉(xiāng)基本醫(yī)療和補充醫(yī)療管理服務工作由人力資源與社會保障局牽頭負責。他們購買的保險服務來自國有健康保險專業(yè)機構(gòu)中國人民健康保險股份有限公司湛江中心支公司。

　　目前，湛江市居民可自愿選擇每年繳20元或50元，分別可累計取得5萬元和8萬元的醫(yī)療報銷，其中住院統(tǒng)籌基金均為1.5萬元，大額醫(yī)療補助分別為3.5萬元和6.5萬元。

　　在參保人員繳納的20元和50元中，由湛江市社保局按15%從中分別提取3元和7.5元購買人保健康提供的補充醫(yī)療保險，享受人保健康提供的大額醫(yī)療補助保險。即參保人住院花銷在1.5萬元以內(nèi)的由社保局的住院統(tǒng)籌基金來支付，限額以下超出1.5萬元的部分由人保健康來理賠。

　　參保居民和當?shù)氐?83家定點醫(yī)院感受不到統(tǒng)籌支付與保險理賠之間的界限，因為復雜的制度設計和操作流程都是在后臺完成的。湛江社保局局長梁濤和人保健康支公司經(jīng)理葉立堅認為，兩個機構(gòu)已經(jīng)實現(xiàn)了“無縫對接”。

　　打破分割統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保

　　“一體化”是湛江模式成功的關鍵詞。在此之前，湛江市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩套體系獨立運行，由于兩種醫(yī)保制度繳費標準懸殊、統(tǒng)籌層次不同，帶來了參保積極性不高、就醫(yī)報銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、基金調(diào)劑能力弱、管理成本高等諸多問題。

　　湛江市政府統(tǒng)計顯示，啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化改革至2009年，全市共644萬人納入了基本和大額補充醫(yī)療保障服務，占全市人口總比重超過85%。

　　“一體化”還體現(xiàn)在這種模式運行中的各個方面。目前社保部門與人保健康已經(jīng)實現(xiàn)合署辦公，當?shù)氐纳绫４髲d里設有基金征繳、憑證審核、費用報銷等服務窗口。

　　此外還有“一體化咨詢服務平臺”，通過醫(yī)保咨詢熱線，向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等咨詢服務;“一體化支付結(jié)算平臺”，實現(xiàn)病人診療費用結(jié)算信息在保險公司、社保部門和定點醫(yī)院之間實時共享，依托這一平臺，報銷手續(xù)和審批流程都得以簡化。參保居民住院時，除應有自己承擔的費用外，其余費用由社保部門、人保健康與醫(yī)院結(jié)算;“一體化資金預付和結(jié)算平臺”，依照精算評估結(jié)果，醫(yī)院每月可預先拿到80%實際應付款作為日常運營經(jīng)費，剩余部分根據(jù)賠付案件最終審核結(jié)果多退少補。

　　保險杠桿放大保障效應

　　“居民沒多花一分錢，政府沒多出一分錢，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平得以大幅提高。”梁濤認為，這是“湛江模式”最大的成功之處，而其中的關鍵是引入了商業(yè)保險。

　　人保健康配合新醫(yī)改要求，通過差異化的報銷比例引導參保人員根據(jù)診療需要就近就醫(yī)、合理就醫(yī)，一、二、三級醫(yī)院起付標準分別為100元、300元、500元，補充醫(yī)療保險超過起付標準的報銷比例分別為75%、65%、45%。這既緩解了三級醫(yī)院就醫(yī)壓力大的問題，也解決了基層醫(yī)療機構(gòu)病源不足的問題。

　　數(shù)據(jù)顯示，“湛江模式”推開三年來，當?shù)爻青l(xiāng)居民住院率從2007年的1.5%提升到2009年的6.4%，提高了3倍。其中，2009年為11772人次提供了大額補助醫(yī)療保險報銷服務，總報銷金額2900多萬元。參保群眾看病更方便同時，人均住院費用大幅下降，由2007年的8851元降至2009年的3543元，人次治療成本下降了約60%。