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工傷認定申請書2016
2016-04-14作者:未知來源:未知

   核心內(nèi)容:本文主要由勞動法網(wǎng)小編為大家整理了工傷認定申請書范本,供大家參考,希望對大家有幫助。

  申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被告:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話:××××××

  請求事項

  請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

××縣(市)勞動保險部門

  申請人(簽字):××

  2014年x月x日

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