關于貫徹《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險暫行辦法》的實施細則

　　為了逐步完善本市企業(yè)職工的醫(yī)療保險制度，保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)上海市人民政府批準施行的《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本實施細則。

　　一、適用范圍和對象

　　(一)《辦法》第三條第一款“本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)”是指本市范圍內(nèi)的、經(jīng)工商行政管理部門登記注冊的下列企業(yè)：

　　1、本市城鎮(zhèn)的國有、集體、股份制等企業(yè);

　　2、中央、外省市和部隊在滬企業(yè);

　　3、外商(含港、澳、臺商)投資企業(yè)住院醫(yī)療保險具體實施辦法另訂。

　　(二)《辦法》第三條第三款“職工”是指：上述企業(yè)中已與企業(yè)形成勞動關系的在職人員、退休人員、離休人員和按國發(fā)(1978)第104號文辦理的按月領取生活費的退職人員，但不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員和養(yǎng)老保險帳戶已封存的人員。

　　二、住院醫(yī)療保險的登記

　　(一)原已按照《上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險辦法》實行社會養(yǎng)老保險的企業(yè)，自《辦法》實施之日起，其醫(yī)療保險關系自動確立，企業(yè)應到原辦理養(yǎng)老保險繳費手續(xù)的區(qū)、縣社會保險事業(yè)管理中心(以下簡稱“區(qū)縣結(jié)算機構(gòu)”)辦理住院醫(yī)療保險費的核定和繳費手續(xù)。同時，到同一區(qū)、縣的醫(yī)療保險辦公室辦理登記手續(xù)。

　　新建企業(yè)和按規(guī)定不參加本市養(yǎng)老保險的企業(yè)，應到企業(yè)所在區(qū)、縣的醫(yī)療保險辦公室辦理登記手續(xù)。同時，應到區(qū)縣結(jié)算機構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險費的核定和繳費手續(xù)。

　　(二)上述企業(yè)在辦理登記手續(xù)時，應憑企業(yè)介紹信并按規(guī)定填報《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險單位登記表》，并提供《工商登記執(zhí)照》(副本)。

　　(三)企業(yè)發(fā)生分立、合并、終止、改制或破產(chǎn)情況時，應到企業(yè)原辦理登記的區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室辦理變更登記或注銷登記，并出具有關法律文件和局以上單位的批文。

　　三、住院醫(yī)療保險費的繳納

　　(一)企業(yè)繳納職工住院醫(yī)療保險費的工資總額口徑應與單位繳納養(yǎng)老保險費的工資總額口徑一致。

　　企業(yè)參加職工住院醫(yī)療保險的人數(shù)與參加養(yǎng)老保險的人數(shù)不一致的，繳費時工資總額的計算口徑應相應調(diào)整。

　　(二)《辦法》第十一條第一款“指定的結(jié)算機構(gòu)”是指為企業(yè)辦理住院醫(yī)療保險費核定手續(xù)的區(qū)縣結(jié)算機構(gòu)。

　　(三)區(qū)縣結(jié)算機構(gòu)應將征集的住院醫(yī)療保險費，上繳市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心(以下簡稱“市結(jié)算機構(gòu)”)進行統(tǒng)一管理。

　　市結(jié)算機構(gòu)和區(qū)縣結(jié)算機構(gòu)應按月填寫企業(yè)職工住院醫(yī)療保險費收支月報表，送市醫(yī)療保險局及相應的區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室。

　　(四)住院醫(yī)療保險費征收的具體操作辦法由市結(jié)算機構(gòu)另行制定。

　　四、住院醫(yī)療保險憑證

　　(一)《辦法》第十二條中的“住院醫(yī)療保險憑證”，在企業(yè)繳納醫(yī)療保險費后，由區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室發(fā)給企業(yè)。職工在本市約定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生住院情況時，由企業(yè)按實填寫有關內(nèi)容并在住院醫(yī)療保險憑證上加蓋公章并由負責入簽章后發(fā)給職工。

　　職工在辦理住院手續(xù)時，應將住院醫(yī)療保險憑證交約定醫(yī)療機構(gòu)，約定醫(yī)療機構(gòu)應認真核驗住院醫(yī)療保險憑證及有關證件，并據(jù)以向區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室申報規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。

　　(二)對不屬于住院醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院，或職工在本市非約定醫(yī)療機構(gòu)住院，企業(yè)不得簽發(fā)住院醫(yī)療保險憑證。

　　(三)企業(yè)或職工遺失住院醫(yī)療保險憑證的，應在發(fā)現(xiàn)遺失情況起3日內(nèi)到發(fā)給住院醫(yī)療保險憑證的區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室辦理注銷手續(xù);企業(yè)已經(jīng)蓋章簽發(fā)的，應同時通知有關醫(yī)療機構(gòu)。

　　(四)企業(yè)發(fā)生終止、撤銷、破產(chǎn)、改制等情況的，應在辦理變更登記或注銷登記的同時，將住院醫(yī)療保險憑證交區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室。

　　五、約定醫(yī)療機構(gòu)和職工就醫(yī)

　　(一)約定醫(yī)療機構(gòu)由市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險局根據(jù)《上海市職工醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》審定。

　　經(jīng)約定的醫(yī)療機構(gòu)，由市衛(wèi)生局、市醫(yī)療保險局公布。

　　(二)約定醫(yī)療機構(gòu)在確立約定關系前，應簽訂《上海市職工醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構(gòu)責任書》，并嚴格遵守責任書所確定的各項職責。

　　(三)企業(yè)應按照“有利生產(chǎn)、方便就醫(yī)和合理使用衛(wèi)生資源”的原則實行定點就醫(yī)制度，職工患病需住院治療的，必須到企業(yè)選定的約定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　1、企業(yè)原已為職工確定定點醫(yī)療機構(gòu)，且定點醫(yī)療機構(gòu)屬于約定醫(yī)療機構(gòu)范圍的，現(xiàn)已確定的定點醫(yī)療機構(gòu)不變，并在辦理住院醫(yī)療保險登記手續(xù)時，報區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室備案。

　　2、企業(yè)原無定點醫(yī)療機構(gòu)，或原定點醫(yī)療機構(gòu)不屬約定醫(yī)療機構(gòu)范圍的，應在約定醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，為其職工確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并報區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室核準。

　　3、企業(yè)可在離休人員、退休人員居住地附近，為其確定屬于約定醫(yī)療機構(gòu)范圍的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　4、企業(yè)定點約定醫(yī)療機構(gòu)如被市醫(yī)療保險局取消約定醫(yī)療機構(gòu)資格的，單位可按上述規(guī)定重新選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，并報區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室核準。

　　(四)職工因疾病治療需要，經(jīng)企業(yè)認可后，可到約定的中醫(yī)或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療。

　　(五)職工因病情需要急診住院的，或者在外省市定居、工作的，可在就近的醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療。

　　(六)職工因病情診斷、治療需要必需轉(zhuǎn)院住院的，應經(jīng)診治醫(yī)院門診辦公室或醫(yī)務科(處)審核并開具《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險住院轉(zhuǎn)診單》后方可轉(zhuǎn)院住院。

　　六、住院醫(yī)療費用的支付與結(jié)算

　　(一)《辦法》第十九條第一款“職工每次在約定醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)”

　　是指職工每辦理一次入院、出院手續(xù)的住院治療，具體計次方法如下：

　　1、職工在急診觀察室治療后直接住院治療的，其一次住院從住入觀察室之日起計算;

　　2、職工住院期間發(fā)生約定醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院住院的，作一次住院(具體結(jié)算辦法按有關規(guī)定執(zhí)行);

　　3、職工連續(xù)住院六個月(含六個月)作為一次住院，超過六個月后每六個月另作一次住院;

　　4、約定醫(yī)療機構(gòu)向其聯(lián)合病房轉(zhuǎn)院住院的，作二次住院計算;

　　5、《辦法》出臺前已在醫(yī)院住院的職工，其一次住院從《辦法》實施之日起計算。

　　(二)《辦法》第十九條所規(guī)定住院醫(yī)療費結(jié)算起始標準(即三級醫(yī)療機構(gòu)2500元、二級醫(yī)療機構(gòu)2000元、一級醫(yī)療機構(gòu)1500元)中，不包括規(guī)定不得報銷的費用。

　　(三)《辦法》第二十條“工傷、職業(yè)病”的確認按原有關規(guī)定執(zhí)行。

　　(四)《辦法》第二十二條規(guī)定的住院醫(yī)療保險費支付的除外情形，應根據(jù)其性質(zhì)分別由司法、醫(yī)療和企業(yè)職工住院醫(yī)療保險的管理部門以及職工所在企業(yè)確認。

　　(五)家庭病床的醫(yī)療費不屬于住院醫(yī)療費。

　　(六)住院醫(yī)療保險費支付標準和比例以外的住院醫(yī)療費用，由企業(yè)和就醫(yī)職工合理分擔。具體分擔辦法按市有關部門的文件辦理。

　　(七)職工在本市約定醫(yī)療機構(gòu)住院，屬于住院醫(yī)療保險費支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由約定醫(yī)療機構(gòu)憑住院醫(yī)療保險憑證記帳;在外省市醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)療費由職工或企業(yè)墊付后，由企業(yè)按規(guī)定向區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室結(jié)算。

　　住院醫(yī)療保險費的具體結(jié)算辦法，按市醫(yī)療保險局制定的《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險結(jié)算辦法》執(zhí)行。

　　(八)住院醫(yī)療保險費的結(jié)算，必須嚴格執(zhí)行市醫(yī)療保險局的有關規(guī)定，違反規(guī)定的醫(yī)療費用，應由責任者承擔。

　　七、其他

　　(一)《辦法》施行后，有關的表、冊、卡、證、責任書等，由市醫(yī)療保險局統(tǒng)一印刷。

　　(二)本細則執(zhí)行中的問題由市醫(yī)療保險局負責解釋。

　　(三)本實施細則自一九九六年五月一日起施行。

　　上海市醫(yī)療保險局

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