關于貫徹《上海市城鎮企業職工住院醫療保險暫行辦法》的實施細則

　　為了逐步完善本市企業職工的醫療保險制度，保障企業職工的基本醫療，根據上海市人民政府批準施行的《上海市城鎮企業職工住院醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本實施細則。

　　一、適用范圍和對象

　　(一)《辦法》第三條第一款“本市范圍內城鎮的企業”是指本市范圍內的、經工商行政管理部門登記注冊的下列企業：

　　1、本市城鎮的國有、集體、股份制等企業;

　　2、中央、外省市和部隊在滬企業;

　　3、外商(含港、澳、臺商)投資企業住院醫療保險具體實施辦法另訂。

　　(二)《辦法》第三條第三款“職工”是指：上述企業中已與企業形成勞動關系的在職人員、退休人員、離休人員和按國發(1978)第104號文辦理的按月領取生活費的退職人員，但不包括征地養老人員、精簡回鄉人員和養老保險帳戶已封存的人員。

　　二、住院醫療保險的登記

　　(一)原已按照《上海市城鎮職工養老保險辦法》實行社會養老保險的企業，自《辦法》實施之日起，其醫療保險關系自動確立，企業應到原辦理養老保險繳費手續的區、縣社會保險事業管理中心(以下簡稱“區縣結算機構”)辦理住院醫療保險費的核定和繳費手續。同時，到同一區、縣的醫療保險辦公室辦理登記手續。

　　新建企業和按規定不參加本市養老保險的企業，應到企業所在區、縣的醫療保險辦公室辦理登記手續。同時，應到區縣結算機構辦理住院醫療保險費的核定和繳費手續。

　　(二)上述企業在辦理登記手續時，應憑企業介紹信并按規定填報《上海市城鎮企業職工住院醫療保險單位登記表》，并提供《工商登記執照》(副本)。

　　(三)企業發生分立、合并、終止、改制或破產情況時，應到企業原辦理登記的區、縣醫療保險辦公室辦理變更登記或注銷登記，并出具有關法律文件和局以上單位的批文。

　　三、住院醫療保險費的繳納

　　(一)企業繳納職工住院醫療保險費的工資總額口徑應與單位繳納養老保險費的工資總額口徑一致。

　　企業參加職工住院醫療保險的人數與參加養老保險的人數不一致的，繳費時工資總額的計算口徑應相應調整。

　　(二)《辦法》第十一條第一款“指定的結算機構”是指為企業辦理住院醫療保險費核定手續的區縣結算機構。

　　(三)區縣結算機構應將征集的住院醫療保險費，上繳市社會保險事業基金結算管理中心(以下簡稱“市結算機構”)進行統一管理。

　　市結算機構和區縣結算機構應按月填寫企業職工住院醫療保險費收支月報表，送市醫療保險局及相應的區、縣醫療保險辦公室。

　　(四)住院醫療保險費征收的具體操作辦法由市結算機構另行制定。

　　四、住院醫療保險憑證

　　(一)《辦法》第十二條中的“住院醫療保險憑證”，在企業繳納醫療保險費后，由區、縣醫療保險辦公室發給企業。職工在本市約定醫療機構發生住院情況時，由企業按實填寫有關內容并在住院醫療保險憑證上加蓋公章并由負責入簽章后發給職工。

　　職工在辦理住院手續時，應將住院醫療保險憑證交約定醫療機構，約定醫療機構應認真核驗住院醫療保險憑證及有關證件，并據以向區、縣醫療保險辦公室申報規定范圍內的醫療費用。

　　(二)對不屬于住院醫療保險范圍內的住院，或職工在本市非約定醫療機構住院，企業不得簽發住院醫療保險憑證。

　　(三)企業或職工遺失住院醫療保險憑證的，應在發現遺失情況起3日內到發給住院醫療保險憑證的區、縣醫療保險辦公室辦理注銷手續;企業已經蓋章簽發的，應同時通知有關醫療機構。

　　(四)企業發生終止、撤銷、破產、改制等情況的，應在辦理變更登記或注銷登記的同時，將住院醫療保險憑證交區、縣醫療保險辦公室。

　　五、約定醫療機構和職工就醫

　　(一)約定醫療機構由市衛生局、市醫療保險局根據《上海市職工醫療保險約定醫療機構管理辦法》審定。

　　經約定的醫療機構，由市衛生局、市醫療保險局公布。

　　(二)約定醫療機構在確立約定關系前，應簽訂《上海市職工醫療保險約定醫療機構責任書》，并嚴格遵守責任書所確定的各項職責。

　　(三)企業應按照“有利生產、方便就醫和合理使用衛生資源”的原則實行定點就醫制度，職工患病需住院治療的，必須到企業選定的約定醫療機構就醫。

　　1、企業原已為職工確定定點醫療機構，且定點醫療機構屬于約定醫療機構范圍的，現已確定的定點醫療機構不變，并在辦理住院醫療保險登記手續時，報區、縣醫療保險辦公室備案。

　　2、企業原無定點醫療機構，或原定點醫療機構不屬約定醫療機構范圍的，應在約定醫療機構范圍內，為其職工確定定點醫療機構，并報區、縣醫療保險辦公室核準。

　　3、企業可在離休人員、退休人員居住地附近，為其確定屬于約定醫療機構范圍的定點醫療機構。

　　4、企業定點約定醫療機構如被市醫療保險局取消約定醫療機構資格的，單位可按上述規定重新選擇定點醫療機構，并報區、縣醫療保險辦公室核準。

　　(四)職工因疾病治療需要，經企業認可后，可到約定的中醫或專科醫療機構住院醫療。

　　(五)職工因病情需要急診住院的，或者在外省市定居、工作的，可在就近的醫療機構住院醫療。

　　(六)職工因病情診斷、治療需要必需轉院住院的，應經診治醫院門診辦公室或醫務科(處)審核并開具《上海市城鎮企業職工住院醫療保險住院轉診單》后方可轉院住院。

　　六、住院醫療費用的支付與結算

　　(一)《辦法》第十九條第一款“職工每次在約定醫療機構住院就醫”

　　是指職工每辦理一次入院、出院手續的住院治療，具體計次方法如下：

　　1、職工在急診觀察室治療后直接住院治療的，其一次住院從住入觀察室之日起計算;

　　2、職工住院期間發生約定醫療機構之間轉院住院的，作一次住院(具體結算辦法按有關規定執行);

　　3、職工連續住院六個月(含六個月)作為一次住院，超過六個月后每六個月另作一次住院;

　　4、約定醫療機構向其聯合病房轉院住院的，作二次住院計算;

　　5、《辦法》出臺前已在醫院住院的職工，其一次住院從《辦法》實施之日起計算。

　　(二)《辦法》第十九條所規定住院醫療費結算起始標準(即三級醫療機構2500元、二級醫療機構2000元、一級醫療機構1500元)中，不包括規定不得報銷的費用。

　　(三)《辦法》第二十條“工傷、職業病”的確認按原有關規定執行。

　　(四)《辦法》第二十二條規定的住院醫療保險費支付的除外情形，應根據其性質分別由司法、醫療和企業職工住院醫療保險的管理部門以及職工所在企業確認。

　　(五)家庭病床的醫療費不屬于住院醫療費。

　　(六)住院醫療保險費支付標準和比例以外的住院醫療費用，由企業和就醫職工合理分擔。具體分擔辦法按市有關部門的文件辦理。

　　(七)職工在本市約定醫療機構住院，屬于住院醫療保險費支付范圍內的醫療費，由約定醫療機構憑住院醫療保險憑證記帳;在外省市醫療機構住院，醫療費由職工或企業墊付后，由企業按規定向區、縣醫療保險辦公室結算。

　　住院醫療保險費的具體結算辦法，按市醫療保險局制定的《上海市城鎮企業職工住院醫療保險結算辦法》執行。

　　(八)住院醫療保險費的結算，必須嚴格執行市醫療保險局的有關規定，違反規定的醫療費用，應由責任者承擔。

　　七、其他

　　(一)《辦法》施行后，有關的表、冊、卡、證、責任書等，由市醫療保險局統一印刷。

　　(二)本細則執行中的問題由市醫療保險局負責解釋。

　　(三)本實施細則自一九九六年五月一日起施行。

　　上海市醫療保險局

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