社會保險基金管理中心與社會保險定點醫療機構醫療服務協議
2011-11-02作者：未知來源：未知
工傷醫療目錄外藥品：
《廣東省基本醫療保險用藥目錄》、《深圳市醫療保險基本用藥目錄》和上述相應增加的基本用藥目錄以外的藥物，均屬工傷醫療目錄外藥品。因傷情確需使用目錄外藥品的傷者，由約定醫療單位主診專科醫生填寫《深圳市工傷保險目錄外藥品核準單》，經科主任簽字，醫務科審核蓋章后，由傷者單位或家屬向所屬的社會保險機構申請。未經同意使用的，除傷者本人、家屬或用人單位簽字同意自費外，其費用由醫院承擔。急診搶救可根據傷情需要先用，事后五個工作日內需及時補辦申請核準手續。其它有關事項參照《深圳市醫療保險用藥管理辦法》執行。
五、工傷醫療市外轉診管理
(一) 市外轉診條件：
符合下列條件之一者，可按規定辦理市外轉診：
1、經本市已約定的三級醫院或市級專科醫院會診仍未確診的疑難工傷患者;
2、本市目前暫無設備或技術診治搶救的危重傷者。
(二) 市外轉診程序：
符合市外轉診條件的傷者，先由本市已約定的三級醫院或市級專科醫院主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由，填寫《深圳市工傷保險市外轉診申請核準表》，經科主任簽署意見，送醫務科審核蓋章后，經所在單位同意，報中心工傷保險處核準，才可轉往市外非營利性的上級醫院診治。
(三) 市外轉診要求：
1、各約定醫院和用人單位應嚴格掌握轉診條件，按轉診條件和轉診程序辦理轉診手續;
2、市外轉診原則上是轉上不轉下，轉診醫院必須是國家非營利性醫院，如中山大學附屬醫院、廣東省職業病防治院、廣州工傷康復中心等;
3、市外轉診只能根據傷情選擇一間醫院。如需再轉往第二間醫院，必須有第一間醫院出具的轉診申請。轉診時間一般不超過30天，最長為3個月。超過3個月的應憑接診醫院的證明，經市社保部門同意并辦理延期手續;
4、市外轉診期間的工傷醫療費用由傷者單位先行墊付，治療終結后憑有效費用單據和清單到社保部門審核報銷;
5、市外轉診期間需做特殊檢查治療和使用目錄外藥品的，傷者單位經辦人員或家屬也需先報市社保部門核準備案(搶救需要也須于事后五個工作日內補辦核準手續);
6、轉診傷者入住超標準病房、到營利性醫療單位診治或自購藥品、或未經市社保部門核準而使用目錄外藥品與特殊檢查治療項目的費用，均不予報銷。
六、工傷醫療費用現金報銷管理
1、憑門(急)診病歷、出院小結與住院費用明細清單(住院傷者)、特殊檢查治療項目核準單、目錄外藥品核準單、搶救證明及有效費用單據(市外轉診傷者還需提供市外轉診核準表)到所屬的社會保險機構審核報銷。凡材料不齊致無法審核的費用一律不予報銷。
2、對嚴重影響正常生活或工作需要做整容整形治療的傷者、完全或大部分喪失勞動能力需要康復治療的傷者、因傷情需要購買各種器官、組織源的傷者和因手術需要應用各種導管、支架、擴張器、固定器、吻合器、記憶鈦合金材料的傷者，由所在約定醫療單位專科醫生填寫《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫務科審核蓋章，到社會保險經辦機構核準后，其所發生的費用，由社會保險機構按如下規定償付或核銷：
(1)國家有診療規范和收費標準的，按國家診療規范和收費標準執行;
(2)如國家無診療規范和收費標準但國內有同類產品的，按國內市場普及型產品價格記帳償付或核銷;如國內沒有同類產品的，按進口產品價格的50%記帳償付或核銷。
(3)市社保部門和衛生局可根據工傷醫療事業發展需要共同制定相應的診療規范和收費標準，經物價部門審批后公布執行。
3、不屬工傷保險基金支付的費用：
①沒有認定為工傷的;
②雖認定為工傷但未按規定辦理工傷保險有關手續的;
③因醫療事故發生的醫療費用;
④不屬因工傷引起的其它疾病的醫療費;
⑤工傷保險規定的其它不予償付的費用。
七、工傷醫療費用償付管理
(一)住院費用償付規定：
1、出院傷者的住院費用按《深圳市工傷保險住院結帳單》記帳額每月結算一次。
2、約定醫療單位必須嚴格按市物價部門規定的收費標準記帳，超過收費標準的費用，社會保險機構不予償付。嚴格掌握“不屬工傷保險基金支付的費用”，不得將“不屬工傷保險基金支付的費用”記帳。嚴格掌握出入院標準。
3、工傷醫療費用應付總額的95%由社保機構按月償付，其余的5%與工傷醫療服務質量和執行工傷保險的規定情況掛鉤，每年度按考核結果償付。
4、市物價部門未批準的服務項目和約定醫療單位的自制藥品，未經市社保機構核準同意的均不得納入工傷醫療記帳償付范圍。
5、工傷病人出院時，約定醫療單位只能向傷者、單位收取下列費用：
(1)超過標準以外的床位費(每天住院床位費50元以內記帳，搶救期間除外)。
(2)屬于應由個人支付的費用。
(3)未經社保部門核準而傷者或單位簽字同意使用的目錄外藥品和特殊檢查治療費用。
6、凡是治療與工傷無關的疾病的醫療費用，參加醫療保險的，按醫療保險有關規定支付;未參加醫療保險，由用人單位或個人支付。
除上述費用外，約定醫療單位不得再向傷者收取其它費用，否則作違規處理。如果醫療單位有將屬于“不屬工傷保險基金支付的費用”記帳的，社保機構將從償付給約定醫療單位的費用中扣除。違規情節嚴重的，社保機構將取消其相關科(室)甚至整個醫院的工傷醫療約定單位資格。
(二)具體操作程序：
1、按月償付：約定醫療單位于每月10日前將上月工傷保險傷者住院結帳單、月報表等有關資料，報所屬的社會保險機構審核，工傷保險部門核準并扣除違規數額后，通知計財部門于當月下旬將上月應付的工傷醫療費用償付給約定醫療單位。
2、約定醫療單位每月需將出院傷者的《深圳市工傷保險住院結帳單》、《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》、《深圳市工傷保險目錄外藥品核準單》、出院費用明細單和有效費用單據送所屬的社會保險機構審核，資料不齊致無法審核的費用不予償付。
八、工傷醫療不償付費用的范圍
除國家《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》及其配套規定和本辦法明確規定的可報銷或償付的工傷醫療費用外，其它工傷醫療費用管理參照《深圳市醫療保險不償付費用的范圍》執行。
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