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工傷醫療待遇申請書該怎么寫

2017-06-27作者：未知來源：勞動法律網

　　人們常說，居安思危。越是在安定的環境里，越要關注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務，盡量將大家的財產損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?

　　　一、工傷醫療待遇的定義

　　工傷醫療待遇是指職工發生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門、藥品監督管理部門等部門規定。職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。

　　二、工傷醫療待遇的內容

　　根據《工傷保險條例》的規定，工傷醫療待遇主要包括：

　　1、職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。

　　2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

　　3、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費;經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。

　　4、工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療，經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，其治療費用從工傷保險基金支付。

　　5、工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

　　6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

　　工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。

　　生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

　　三、工傷醫療待遇的標準

　　工傷醫療待遇包括工傷醫療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。

　　1、工傷醫療費用。工傷職工在簽訂服務協議的醫療機構治療工傷、職業病，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的，由工傷保險基金支付。

　　2、康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的，由工傷保險基金支付。

　　3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用，按照國家規定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。

　　四、工傷賠償申請書

　　申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789

　　被申請人：某某公司

　　事實與理由:

　　申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　五、享受工傷醫療待遇需要準備的材料

　　1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;

　　2、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;

　　3、工傷認定書復印件1份;

　　4、用藥醫療門診發票，需提供對應的用藥明細清單、處方單。如門診發票有檢查費、化驗費或放射費的，需提供相對應的結果報告書。

　　5、如有住院，如未現場報銷的住院發票，需提供發票原件、住院費用明細總清單和出院小結，住院發票后面需注明未現場結算原因，加蓋醫院收費處公章，如已在院現場報銷的發票，需提供發票原件，現場結算單和出院小結。

　　6、病歷本(原件)、診斷證明(原件)，病歷本必須登記每一次的看病記錄。

　　7、醫療材料如本人名字打印錯，必須到醫院修改(修改后蓋醫務股公章)

　　8、辦理工傷待遇業務，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。

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