參加社會醫療保險既是一項權利又是一項義務。我國《憲法》第二十一條規定，國家要發展醫療衛生事業，保護人民健康。該法第四十五條第一款又進一步規定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”在同等條件下，一個國家的所有公民都有權利獲得國家組織提供的醫療保險。參加社會醫療保險作為一項義務，是基于社會利益的連帶性。一個人健康與否，不僅僅關乎個人利益，也會影響到他人、社會乃至整個民族的利益和前途。參保的義務屬性也是社會醫療保險區別于商業醫療保險的重要特征之一。在社會保險領域，權利和義務是可能發生分離的，二者不具有嚴格的對應關系，因此在特定情況下享有參保權利的人可以不行使該項權利，而根據法律規定，在某些情況下又不得放棄該權利，即有義務參保。據此，社會成員是否能夠參加社會醫療保險，可分為四種情況：應當參保且有投保義務的人員、應當參保但免除投保義務的人員、不參加醫療保險的人員和自愿參保的人員。

　　一、應當參保且有投保義務的人員

　　對于適用于城鎮的基本醫療保險，我國規范性文件還沒有明確規定強制保險原則，但事實上是按照"應保盡保"的原則將基本醫療保險制度適用于一切可能適用的城鎮勞動者，即便是城鎮中的高收入者依照規定也要參保，例如適用于北京市行政區域內的城鎮所有用人單位及其職工的《北京市基本醫療保險規定》中規定，“職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。”筆者認為，社會醫療保險是一種通過減少個人經濟成本實現醫療保障的制度安排，這樣的制度內在地是為一般經濟能力的人準備的。對于社會上的高收入群體，他們可以通過自費醫療或通過提供較高醫療待遇的商業醫療保險而化解疾病風險，因而無需國家的幫助。作為一般公民，高收入人員可以通過行使參保權利參加社會醫療保險，這樣對社會醫療保險制度也有利;但是由于他們能夠自我保障，那么也應該賦予他們拒絕獲得國家醫療幫助的權利而不參加社會醫療保險。因此，對于那些有足夠的經濟能力自我保障的公民而言，他們應當可以自由決定是否參保，而不宜通過法律規定強制參保。

　　二、應當參保但免除投保義務的人員

　　我國規范性文件規定了兩類應當參加社會醫療保險但不負有投保義務的人員，一是失業人員，二是退休人員。前者于失業期間個人賬戶仍可使用，同時享受醫療補助待遇，后者于退休以后繼續享受基本醫療保險待遇，二者均不再負有投保義務。我國公民的投保義務是以在繳費期限內有即期工資收入為前提的，因此中央和地方的規范性文件都要求保險費的繳納同參保人的工資相掛鉤。退休人員不再有工資收入，因此《決定》中規定，退休人員參加基本醫療保險但不再繳納醫療保險費。但是，如果退休人員領取的養老金或退休金較之其退休前的月工資收入差別不大，仍能夠支持他們投保，或者獲退休人員在退休后又有其他收入，而這筆收入可能還要高于普通在職職工的工資收入，在這種情況下是否還要求他們繳費?當然，如果根據社會團結原則，曾經參保但退休后收入低于一定水平的人員可以仍舊參保但不再繳費，但是如果有足夠繳費能力而不繳費，而且還要享受醫療保險待遇，這就會造成權利義務的嚴重失衡，對其他參保人而言則顯失公正。類似的繳費問題也存在于具有足夠繳費能力的失業人員方面。但值得注意的是，我國有些地方政府已經就失業人員的參保辦法進行了專門規定，如《廣東省失業保險條例》第十八條第二款。因此在一般情況下，參加醫療保險并繳納醫療保險費與其退休、失業人員的身份沒有必然的聯系，退休人員、失業人員仍應當負有繳費義務，其繳費義務的免除須依據申請并依法免除。

　　有一部分社會成員屬于應當參保但免除投保義務的人員，我國現行制度對此還沒有作出規定。這部分人員多屬于無行為能力人或限制行為能力人且沒有獨立的財產，他們往往需要靠其監護人的撫養，如嬰幼兒、智力殘疾人等，由于這些人員不能正確理解其參保行為的性質和意義，在經濟上也存在強烈的依附關系，無法獨立參與建立醫療保險法律關系。由于他們在經濟上與監護人是一體的，他們的疾病風險與監護人的疾病風險別無二致，合為一體，因此監護人參加保險的效果應當及于這些被監護人，即被監護人隨著監護人的參保而自動成為參保人，享有參保人應當享有的完整的醫療保險權利。當然，為了矯正由此可能產生的不公，應當從范圍或數量上對附帶參保加以嚴格限制。目前我國在這方面的立法還是空白，這表明社會上有數量相當大的公民被排除在制度之外，因此法律肯定這一做法有著現實的必要性。

　　三、不參加醫療保險的人員

　　不參加醫療保險的人員可分為兩大類別：第一類別是我國規范性文件和地方立法不要求某類社會成員參加社會醫療保險。第一種情況是有些公民已經通過其他途徑獲得醫療保障，如離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、大學生等，他們享受公費醫療待遇，這些人員不參加社會醫療保險，離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇僅在管理上適用社會醫療保險的某些規定。第二種情況，某些人員有經濟收入水平低于一定標準，或本人是社會救助的對象，由于無力繳費而不能參加社會醫療保險，如已經喪失勞動能力、沒有經濟來源、無人贍養的孤寡老人，當他們遭遇疾病的時候，往往需要通過醫療救助幫助他們渡過難關。第三種情況，目前在我國境內工作的外國籍人員以及在我國內地工作的香港特別行政區、澳門特別行政區以及臺灣地區人員。第二類別是我國規范性文件和地方法規沒有對其作出規定，而事實上也沒有參加任何形式社會醫療保險的人員，這類人員包括沒有職業的人員、一些地方的自由職業人員、一些地方的“進城務工農民”等。第一類人員屬于制度內不參保的人員，而第二類則屬于制度之外的不參保人員。

　　一部分公民沒有職業甚至根本就沒有就業過，他們不能被算作"職工"，甚至難以被算作是正式意義上的勞動者。他們當中的一些人雖無職業，但可能有相當高的非工資收入，如靠房租、靠利息、靠定期贈與收入等。他們當中的另外一些人員，雖然本人沒有收入，但是卻有可供支配的財產，如夫妻中專門照料家務的一方。如果他們居住在農村，參加新型農村合作醫療一般沒有問題;但是如果他們居住在城鎮，現行制度并沒有明確規定他們能否參保。對于那沒有任何職業但有參保能力的公民，他們有參加社會醫療保險的權利，應該參加社會醫療保險。僅僅對于既沒有職業又沒有一定收入的人員，才可以免除其參保義務，進入醫療救助的保障范圍。總之，對于這些制度外沒有參加醫療保險的人員，他們有獲得醫療保險的權利，根據法律面前人人平等的原則，他們應當有權利平等地進入到醫療保險制度范圍之內。

　　四、自愿參保的人員

　　我國現行關于新型農村合作醫療的規范性文件明確規定農民自愿參保，因此農民沒有參加合作醫療的義務。但事實上正是農村地區才最普遍地需要一個強有力的保障制度。一方面農村需要合作醫療保險，另一方面由于公共資財缺位、醫療保險組織的信譽度降低、保險意識缺乏、人心渙散，在這樣的條件下通過自愿參保推進新型農村合作醫療的發展是非常困難的。如果在城鎮尚且實行“準強制保險”，那么在農村一刀切地實行自愿保險則更缺乏充分的理由。因此，凡是符合法定條件的農村居民都有義務參保，但應當允許符合條件的公民申請免除投保義務;不符合法定條件的居民不參加合作醫療，享受醫療救助待遇。

　　我國社會醫療保險政策和一些地方規范性文件都沒有明確規定城鎮職工基本醫療保險適用強制保險原則，既然如此公民參保就帶有很強的任意性。鑒于我國基本醫療保險制度正處于建設和發展階段，如果采取自愿保險的原則就會很難在盡可能短的時間內實現對社會成員的醫療保障，制度本身會因逆向選擇的存在而難以支撐，對繳費的單位尤其是企業單位來講，就會處于非常不利的經濟競爭地位。因此應當明確強制參保原則，做到應保盡保。但同時社會醫療保險制度應當具有一定的彈性，社會醫療保險是為經濟風險高的社會成員設置的，應當允許高收入公民自愿參保。