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醫保費用控制有哪些合理手段

2015-09-25作者：未知來源：勞動法律網

　　我國醫保費用控制面臨的問題主要是基金支出壓力增大、支付方式有待完善、審查機制存在弊端。在實際操作中，往往會因為醫療行為的復雜性，讓醫保與醫療機構間因費用的合理性問題產生分歧。以下為您詳細介紹醫保費用管控的手段。

　　(一)合理引導參保患者的就醫行為

　　加強社區衛生服務中心的“守門人”作用。充分利用社區衛生服務資源，完善社區衛生服務中心的職能建設，將普通門診服務下放到社區衛生服務中心來承擔。如遇到病情嚴重、不能治療的病例再及時轉向二、三級醫院，而在疾病康復階段則再次轉回社區衛生服務中心，實現分級診療和雙向轉診。

　　引導患者合理就醫。從實踐經驗來看，報銷比例的高低直接關乎參保患者的經濟利益，因此設定合理的醫保報銷比例和個人自費負擔率是提高參保患者費用意識的一項重要舉措。政府首先要在政策上予以傾斜，適當拉開各級醫院報銷比例，引導其合理就醫。

　　(二)完善醫保費用支付方式

　　進一步完善總額預付制。目前，不僅是天津，在全國各地的醫保部門對總額預付制進行探索時，采用的都是超支分擔的原則，但此方式在一定程度上，還是會影響費用控制的效果及醫療服務的質量。要想讓總額預付制發揮其自身更大的作用，醫保基金更好地實現可持續發展，應采取“超支自理，結余歸己”的核心原則，讓醫療機構更為主動地控制醫療成本。今年實行的基金總額預算管理充分體現了這一理念。

　　擴大單病種結算模式。單病種結算方式實質是在消除差異情況下，在不同醫療機構之間、不同病種之間做診療行為和費用情況的同質比較，具有規范醫療行為、減少不必要成本消耗的作用。針對精神病的單病種結算已在天津市開展多年，在費用控制上取得較為滿意的效果，應開展其他病種的單病種結算管理，在全市定點醫療機構盡早實行。

　　積極探索多種支付方式的混合應用。對不同的醫療服務機構采取不同的支付方式。如對大型醫院采用按病種付費、總額預算的混合方式；對社區醫院采用按人頭付費、總額預算的混合方式。國際成功經驗證明，創建起合理的、多元化組合的結算模式，可以真正建立起科學有效的供方制約機制，最大限度的制約不合理的醫療行為，控制費用過快增長。

　　(三)構建醫療保險監控體系

　　減少醫療資源的浪費，控制醫療費用過快增長，除了將付費機制的選擇作為一個重要的手段，還應加強對于醫療機構的監督管理，構建醫療保險監控體系。主要從四個方面著手：一是完善與定點醫療機構所簽訂的服務協議，在服務協議中加入完備的針對醫療服務質量方面的規定；二是加強對定點醫療機構的實時監控、現場核查；三是定期將對醫療機構的醫療服務考核結果向社會公布，接受廣泛監督，培養醫療機構的主動管理與競爭的意識；四是完善臨床醫師的誠信系統建設，對亂開藥、開大處方藥的臨床醫師暫停其為參保患者服務的資格。

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