我國醫(yī)保費用控制面臨的問題主要是基金支出壓力增大、支付方式有待完善、審查機(jī)制存在弊端。在實際操作中，往往會因為醫(yī)療行為的復(fù)雜性，讓醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因費用的合理性問題產(chǎn)生分歧。以下為您詳細(xì)介紹醫(yī)保費用管控的手段。

　　(一)合理引導(dǎo)參保患者的就醫(yī)行為

　　加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“守門人”作用。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能建設(shè)，將普通門診服務(wù)下放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來承擔(dān)。如遇到病情嚴(yán)重、不能治療的病例再及時轉(zhuǎn)向二、三級醫(yī)院，而在疾病康復(fù)階段則再次轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。

　　引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。從實踐經(jīng)驗來看，報銷比例的高低直接關(guān)乎參保患者的經(jīng)濟(jì)利益，因此設(shè)定合理的醫(yī)保報銷比例和個人自費負(fù)擔(dān)率是提高參保患者費用意識的一項重要舉措。政府首先要在政策上予以傾斜，適當(dāng)拉開各級醫(yī)院報銷比例，引導(dǎo)其合理就醫(yī)。

　　(二)完善醫(yī)保費用支付方式

　　進(jìn)一步完善總額預(yù)付制。目前，不僅是天津，在全國各地的醫(yī)保部門對總額預(yù)付制進(jìn)行探索時，采用的都是超支分擔(dān)的原則，但此方式在一定程度上，還是會影響費用控制的效果及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。要想讓總額預(yù)付制發(fā)揮其自身更大的作用，醫(yī)保基金更好地實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)采取“超支自理，結(jié)余歸己”的核心原則，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為主動地控制醫(yī)療成本。今年實行的基金總額預(yù)算管理充分體現(xiàn)了這一理念。

　　擴(kuò)大單病種結(jié)算模式。單病種結(jié)算方式實質(zhì)是在消除差異情況下，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同病種之間做診療行為和費用情況的同質(zhì)比較，具有規(guī)范醫(yī)療行為、減少不必要成本消耗的作用。針對精神病的單病種結(jié)算已在天津市開展多年，在費用控制上取得較為滿意的效果，應(yīng)開展其他病種的單病種結(jié)算管理，在全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡早實行。

　　積極探索多種支付方式的混合應(yīng)用。對不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取不同的支付方式。如對大型醫(yī)院采用按病種付費、總額預(yù)算的混合方式；對社區(qū)醫(yī)院采用按人頭付費、總額預(yù)算的混合方式。國際成功經(jīng)驗證明，創(chuàng)建起合理的、多元化組合的結(jié)算模式，可以真正建立起科學(xué)有效的供方制約機(jī)制，最大限度的制約不合理的醫(yī)療行為，控制費用過快增長。

　　(三)構(gòu)建醫(yī)療保險監(jiān)控體系

　　減少醫(yī)療資源的浪費，控制醫(yī)療費用過快增長，除了將付費機(jī)制的選擇作為一個重要的手段，還應(yīng)加強(qiáng)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，構(gòu)建醫(yī)療保險監(jiān)控體系。主要從四個方面著手：一是完善與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議，在服務(wù)協(xié)議中加入完備的針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的規(guī)定；二是加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實時監(jiān)控、現(xiàn)場核查；三是定期將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)考核結(jié)果向社會公布，接受廣泛監(jiān)督，培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動管理與競爭的意識；四是完善臨床醫(yī)師的誠信系統(tǒng)建設(shè)，對亂開藥、開大處方藥的臨床醫(yī)師暫停其為參保患者服務(wù)的資格。