醫(yī)療保險不予報銷的情形有哪些
2017-08-30作者：未知來源：勞動法律網(wǎng)
為了完善我國醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療保險報銷流程，確保醫(yī)療保險資金安全，避免出現(xiàn)浪費醫(yī)保資金的現(xiàn)行，我國對醫(yī)療保險基金報銷范圍及不予支付情形進行了明確規(guī)定。那么醫(yī)療保險不予報銷的情形有哪些呢?
醫(yī)療保險不予報銷的情形有哪些?
根據(jù)社會保險法的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的
工傷保險待遇針對傷殘對象的不同，大體可分為四類：即工傷醫(yī)療康復(fù)待遇、輔助器具配置待遇、傷殘待遇和死亡待遇。在工傷醫(yī)療康復(fù)待遇中，治療工傷所需的掛號費、醫(yī)療康復(fù)費、藥費、住院費等費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金中支付。
(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的
這主要是指由于第三人侵權(quán)，導(dǎo)致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費用。如參保人員被第三人打傷而入院治療，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照我國民法通則、侵權(quán)責(zé)任法等的規(guī)定，應(yīng)由侵權(quán)人負擔(dān)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。如果此種情況下，侵權(quán)人(第三人)不支付該參保人員的醫(yī)療費，或者因侵權(quán)人逃逸等無法確定侵權(quán)人是誰的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時的醫(yī)療救治，由基本醫(yī)療保險基金先行支付該參保人員的醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從受害的參保人員那里取得代位追償權(quán)，有權(quán)向第三人，即侵權(quán)人就其應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費用進行追償。
這里規(guī)定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他組織;規(guī)定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人沒有能力而不能支付或者不能立即支付的。
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的
基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容是根據(jù)居民的健康需要和政府的財政承受能力確定的。在保障國家確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化(即每個公民都能平等地獲得)的基礎(chǔ)上，鼓勵地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平和突出的公共衛(wèi)生問題，適當(dāng)增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。
目前，我國已經(jīng)把一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如非典型肺炎等的應(yīng)急救治費用納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍。此外，在一些危害比較大的傳染病的防治工作中，對一些特定病人的治療也列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍。例如，根據(jù)《艾滋病防治條例》的規(guī)定，對農(nóng)村艾滋病病人和城鎮(zhèn)經(jīng)濟困難的艾滋病病人，由政府免費提供抗艾滋病病毒治療藥品。
(4)在境外就醫(yī)的
現(xiàn)在不少國家均要求外國人入境居留三個月以上的，必須購買商業(yè)醫(yī)療保險，用以支付可能發(fā)生的醫(yī)療費用。
因此，參保人員在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可以通過購買商業(yè)保險的方式予以支付。這里所說的“境外”包括我國大陸以外的其他國家，以及香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)。
上述四項醫(yī)療費用，即使符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的要求，也不納入基本醫(yī)療保險基金支付的范圍。
醫(yī)療保險報銷的范圍是什么?
以城鎮(zhèn)居民為例，現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定：城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險的報銷范圍主要有參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的下列項目費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍：
(1)住院治療的醫(yī)療費用;
(2)急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費用;
(3)符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費用。
(4)但由各省區(qū)的情況不同，且目前我國人力資源與社會保障局并未對醫(yī)療保險報銷范圍進行統(tǒng)一規(guī)定，由各省市根據(jù)國家方針政策，結(jié)合本地實際情況。
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